Io sottoscritto/a_____________________________________________
Nato/a a _________________________ il ________________________
Residente a __________________ CAP ________________Prov.______
Via______________________________________________________
Tel. Abitazione_______________________ Cell. __________________
E-mail ___________________________________________________
Iscrivo il racconto intitolato:
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alla ottava edizione del Concorso "Uscita di Sicurezza", promosso dall'Associazione Uscita di Sicurezza, l'Assessorato alle Politiche Giovanili del Comune di Lucca, in collaborazione con la casa editrice Maria Pacini Fazzi e Luccautori, e patrocinato dalla rivista letteraria Prospektiva, nella sezione: 11/14 anni ______
15/20 anni ______
21/35 anni ______
Dichiaro che il racconto è inedito.
Dichiaro altresì di non essere sotto contratto con una casa editrice e di non aver pubblicato dietro corrispettivo alcuna delle mie opere.
Dichiaro infine di accettare quanto previsto dal bando di Concorso e le decisioni adottate dalla giuria. Accetto, in caso di premio, di pubblicare il mio racconto nel libro che raccoglierà i testi vincitori e sulla rivista letteraria Prospektiva.
Luogo e data _________________________
In fede _____________________________
-Manifestazione di consenso-
La informiamo che, ai sensi dell'art. 10 della Legge 675/96 recante disposizioni a tutela della persona e degli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, i dati forniti in occasione dell'iscrizione da Lei conclusa, potranno essere trattati, direttamente o attraverso terzi, per dare integrale esecuzione agli adempimenti tecnici relativi il Concorso, per ottemperare ad obblighi previsti dalla legge, da un regolamento e dalla normativa comunitaria ed in particolare per le seguenti finalità:
inviare materiale pubblicitario ed informativo;
inviare informazioni;
effettuare comunicazioni interattive.
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(data e firma leggibile)
